Применение ультразвукового метода исследования (УЗИ) в диагностике вторичной глаукомы у собак

Вторичная глаукома у собак характеризуется выраженной тяжестью течения патологических процессов. В результате этих процессов часто нарушается прозрачность оптических сред глазного яблока, что затрудняет дальнейшую диагностику интраокулярных изменений, лечение и прогнозирование заболевания. Ультразвуковое исследование (УЗИ) глаза позволяет расширить диагностический потенциал ветеринарного офтальмолога и получить полноценную информацию о состоянии внутриглазных структур.Ключевые слова: внутриглазное давление, глаукома, ультразвуковое исследование, офтальмотонус, собака.

Сокращения: ВГД ― внутриглазное давление, ВГЖ – внутриглазная жидкость, УЗИ – ультразвуковое исследование, ПЗО – переднезадняя ось, ПК – передняя камера, СТ – стекловидное тело.

Введение

         Вторичная глаукома у животных возникает в результате сопутствующих заболеваний глаза, таких как катаракта, люксация хрусталика, интраокулярные новообразования, увеит. Посттравматические изменения структур глазного яблока также могут привести к повышению офтальмотонуса и развитию вторичной глаукомы.

Хроническая вторичная глаукома у собаки. Сильный отек и васкуляризация роговицы.

В большинстве случаев, глаукоматозный процесс у животных сопровождается нарушением прозрачности светопреломляющих сред глаза: отек, пигментация и повреждения роговицы, помутнение хрусталика, кровоизлияния в камеры глаза (рис.1). В этих случаях диагностический потенциал ветеринарного врача-офтальмолога ограничен из-за невозможности провести детальное обследование глаза (гониоскопия, офтальмоскопия, фундоскопия) и выявить причины развития глаукомы, а также спрогнозировать дальнейшее лечение.

Цель исследования

Провести УЗИ глаза у собак при глаукоме, выявить дифференциально-диагностические критерии и оценить их прогностическую значимость.

Материалы и методы

Материалом для исследования послужили 42 собаки различных пород в возрасте от 4 до 15 лет, из которых было 24 самца и 18 самок. У всех 42 животных было отмечено повышенное ВГД в различных пределах (33 – 65 мм рт.ст.). В силу нарушений прозрачности оптических сред, таких как: помутнение, пигментация и отек роговицы, помутнение хрусталика различной степени, наличие фибрина в ПК глаза, тотальные задние синехии, посттравматические изменения в переднем отрезке глазного яблока, изучение заднего сегмента глаза было в значительной степени затруднено. При постановке диагноза применяли комплексный подход, включающий в себя общее клиническое исследование животного, а также исследование зоны патологического очага с использованием методов офтальмологического обследования:

• наружный осмотр глаза, осмотр глаза комбинированным методом;
• щелевая биомикроскопия при 10-кратном увеличении;
• аппланационная тонометрия по Маклакову;
• электронная тонометрия Tonovet;

Всем животным был поставлен предварительный диагноз «глаукома» неизвестной этиологии.

Для УЗИ мы использовали датчик фирмы Accutome (США) B-Scan Plus Vet. Это портативный датчик, который подключается к ноутбуку или компьютеру через USB-порт. Данный прибор работает на частоте 12 и 15 Mhz в B-режиме, что дает четкое и детальное двухмерное отображение внутриглазных структур. Перед исследованием глазного яблока, мы проводили местную поверхностную анестезию глазного яблока 0,5 % раствором проксиметакаина. В качестве контактной среды применяли гель на основе метилцеллюлозы, который наносили на конец  датчика. Животное фиксировали в положении сидя или лежа. Датчик устанавливали непосредственно на поверхность роговицы для проведения транскорнеального сканирования и получения аксиальных срезов.

Исследования проводили с 2013 по 2015 гг. на кафедре биологии и патологии мелких домашних, лабораторных и экзотических животных при ФГОУ ВПО МГАВМиБ им К.И. Скрябина и в ветеринарном центре «Золотое Руно» (г. Москва).

Результаты и обсуждение

В ходе обследования 42 собак с диагнозом «глаукома», мы получили следующие результаты: у 16 собак мы отмечали ультразвуковые признаки дислокации хрусталика (38% случаев), из них у 12 животных смещение хрусталика было в СТ (рис.2), у 4 собак – в ПК глаза. Люксация хрусталика может быть как первичной, так и вторичной. Ослабление и разрыв цинновых связок наблюдается при развитии катаракты, глаукомы, травмы глаза. В тоже время, первичная люксация хрусталика наблюдается у некоторых пород собак и является наследуемой. Смещение хрусталика в ПК глаза наиболее часто является причиной развития вторичной факотопической глаукомы. Это связано с ущемлением линзы в отверстии зрачка и развитием зрачкового блока. Также, при полной дислокации хрусталика в ПК вперед нарушается отток ВГЖ через угол ПК. Пролапс СТ через отверстие зрачка в ПК может вызывать обструкцию иридокорнеального угла. Смещение хрусталика в СТ, по нашему мнению, является результатом травмы глаза. В этом случае мы наблюдали линзу, лежащую на поверхности сетчатки.

Ультразвуковая картина глаза при факотопической глаукоме. Дислоцированный хрусталик с ядерной катарактой лежит на поверхности сетчатки.

Для гипотензивной терапии факотопической глаукомы мы применяли комбинацию травопроста 0,004% + тимолола 0,5% + бримонидина 0,2%. Данное сочетание препаратов было наиболее эффективным и позволяло контролировать ВГД в пределах физиологической нормы.

В 17% случаев (7 собак) мы диагностировали гемофтальм различной степени тяжести. Кровоизлияния в ПК глаза в результате травмы глаза, по нашему мнению, могут вызвать повышение ВГД и развитие вторичной глаукомы вследствие залипания путей оттока внутриглазной жидкости форменными элементами крови. В тоже время, геморрагии в СТ (рис.3) могут быть результатом разрывов сосудов заднего сегмента глазного яблока вследствие контузии глаза.

Вторичная посттравматическая глаукома у собаки. Гиперэхогенные содержимое в СТ и ПК глаза.

Терапия геморрагической глаукомы основывалась на применении комбинации бетаксолола 0,5% + бримонидина 0,2% + бринзоламида 1%, но не всегда приводила к желаемому результату. В некоторых случаях мы проводили протезирование глазного яблока или энуклеацию.

У 6 животных (14% случаев) по результатам УЗИ глазного яблока были выявлены новообразования радужной оболочки и/или цилиарного тела (рис.4). Новообразования радужной оболочки оказывают прямое влияние на дренажную систему ПК глаза, нарушая фильтрацию ВГЖ.

Ультразвуковая картина глаза в B-режиме. Отмечено объемное гиперэхогенное образование на цилиарном теле.

Также возможно развитие обструкции иридокорнеального угла и развитие гониосинехий вследствие хронического иридоциклита, сопровождающего неопластические процессы. Во всех случаях выявления интраокулярных новообразований мы проводили энуклеацию глазного яблока.

Афакию или отсутствие хрусталика мы отмечали в 9% случаев (4 собаки). Ранняя афакическая глаукома обычно бывает следствием операционных и послеоперационных осложнений:

• ущемление в ране или роговичное предлежание СТ;
• блокада зрачка и колобомы радужки воздухом, экссудатом или СТ;
• формирование гониосинехий.

В более позднем периоде к афакической глаукоме могут привести:

• рубцовые изменения в дренажной области склеры;
• дистрофия в трабекулярной системе, отложение в ней пигмента;
• сращение и заращение зрачка и колобомы радужки.

Мы отмечали, что ранняя афакическая глаукома хорошо поддавалась медикаментозному лечению, включающему в себя применение бетаксолола 0,5% + бримонидина 0,2%. В запущенных случаях мы проводили интраокулярное протезирование.

У 9 (22% случаев) животных наблюдалось скопление ВГЖ в задней камере глаза (рис.5) и выпячивание радужной оболочки в ПК. Также нами было отмечено ультразвуковые признаки уменьшения глубины ПК по сравнению со здоровым глазом. Такие диагностические признаки мы связываем с развитием хронического увеита и развитием вторичной постувеальной глаукомы. Повышение ВГД в таком случае происходит в результате грубых поствоспалительных изменений: формирования задних и  гониосинехий, структурных изменений дренажного аппарата, изменения состава вырабатываемой ВГЖ. Также возможно развитие зрачкового блока вследствие образования поствоспалительной спайки радужной оболочки с хрусталиком. В этом случае затрудняется циркуляция ВГЖ из задней камеры в ПК, происходит скопление водянистой влаги за радужной оболочкой, вызывая выпячивание последней. Все эти изменения приводят к нарушению баланса между выработкой и оттоком водянистой влаги и развитию вторичной постувеальной глаукомы.

Ультразвуковая картина глаза при ПУГ. Скопление ВГЖ (анэхогенный участок) в задней камере глаза.

Снижение ВГД при данной патологии удавалось достичь на различный промежуток времени (от 7 дней до 5 лет), что коррелировало с тяжестью течения воспалительного процесса сосудистой оболочки и степенью поствоспалительных изменений. В схему гипотензивного медикаментозного лечения глаукомы входили комбинации бринзоламида 1% + тимолола 0,5% + бримонидина 0,2%. В некоторых случаях мы подключали  синтетические аналоги простагландинов F_2α (травопрост 0,004%), когда это было оправдано. Следует отметить, что при отсутствии желаемого эффекта от гипотензивного лечения, мы проводили интраокулярное протезирование или энуклеацию глазного яблока.

Дополнительно к вышеизложенным результатам, нами были отмечены отслоение сетчатки у 10 собак (24% случаев) и увеличение ПЗО по отношению к здоровому глазу у 36 собак (86% случаев), что указывало на растяжение оболочек глазного яблока вследствие длительного воздействия повышенного ВГД и развитие буфтальма. В некоторых случаях нам удалось выявить экскавацию диска зрительного нерва (рис.6).

УЗИ в B-режиме. Отмечен прогиб (экскавация) в области диска зрительного нерва.

Выводы

В результате проведенной работы нам удалось оценить диагностическую ценность УЗИ при глаукоме у собак. При нарушении прозрачности оптических сред, этот метод  диагностики является неотъемлемой частью при постановке точного диагноза и понимания развития глаукоматозного процесса. Данный метод исследования расширяет возможности ветеринарного врача-офтальмолога и позволяет прогнозировать дальнейшее развитие патологии. В случаях с вторичной глаукомой, поддающейся гипотензивной терапии, нам удавалось сохранить глаз как орган, не проводя оперативное вмешательство. Также нами было установлено что, наиболее часто к развитию вторичной глаукомы у собак приводят люксация хрусталика (38%), увеит (22%), гефема (17%), интраокулярные неоплазии (14%), афакия (9%). Такие результаты сходятся с данными полученными из многочисленных иностранных источников.

Библиография

1. Арун Д. Синг. Ультразвуковая диагностика в офтальмологии / Арун Д. Синг, Бренди К. Хейден; пер. с англ. ; под общ. ред. А. Н. Амирова. – М.: МЕДпресс-информ, 2015. – 280 с. ил.
2. Бояринов, С.А. Дифференциальная диагностика увеальной офтальмогипертензии и постувеальной глаукомы у собак / С.А. Бояринов, С.В. Сароян, С.В. Комаров // РВЖ.МДЖ. ― 2014. ― №2. ― С. 15–18.
3. Глаукома. Национальное руководство / Под ред. Е.А. Егорова. ― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. ― 824 с.
4. Копенкин, Е.П. Болезни глаз мелких домашних животных: учеб. пособие / Е.П. Копенкин, Л.Ф. Сотникова. ― М.: Товарищество научных изданий КМК; Авторская академия, 2008. — 184 с.: ил.; 94 с цв.вкл.
5. Курышева Н.И., Маркичева Н.А., Деев А.И., Шилкин Г.А. // Метаболическая концепция патогенеза глаукоматозной оптической нейропатии. Науч.-практ. конф. «Современные технологии лечения глаукомы»: Сб. науч. ст. — М., 2003. — С. 87-96
6. Риис Р.К. Офтальмология мелких домашних животных / Р.К. Риис. ― М.: Аквариум-Принт, 2006. – 280 с: ил.
7. Шилкин, А.Г. Острая офтальмогипертензия у собак и кошек. Ч. 1. Этиология, виды и клиническая диагностика / А.Г. Шилкин, В.В. Олейник // РВЖ.МДЖ. ― 2007. ― №4. ― С. 3–
8. Atlas of small animal ultrasonography / Pennick, D., D’Anjou M, editors. Boston: Blackwell, 2008.
9. Cottrill, N.B. Ultrasonographic and biometric evaluation of the eye and orbit of dogs / Cottrill, N.B., Banks WJ, Pechman RD // American Journal of Veterinary Reseach. ― 1989, 50 (6), 898 – 903.
10. Gelatt, K.N. The role of lens luxation in inherited glaucoma in the Beagle / Gelatt, K.N., Samuelson, D.A // Animal Eye Research. ― 1988, 17, 1 – 8.
11. Eisenberg, H.M. Ultrasonography of the eye and orbit // Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice. ― 1985, 15 (6), p. 1263 – 1274.
12. Mason, D.R. Ultrasonographic findings in 50 dogs with retrobulbar disease / Mason, D.R., Lamb, D.R., McLellan, G.J // Journal of the American Animal Hospital Association. ― November/December 2001, Vol. 37, No. 6, p. 557-562.
13. Morgan, R.V. Ultrasonography of retrobulbar diseases of the dog and cat // Journal of the American Animal Hospital Association. ― 1989. ― 25. ― р.393 ― 399.
14. Van Der Woerdt, A. Ultrasonographic abnormalities in the eyes of dogs with cataracts: 147 cases (1986-1992) / Van Der Woerd,t A., Wilkie, D.A., Myer, C.W. // Journal of the American Veterinary Medical Association. ― 1993. 9 (5), р.281 – 291.
15. Slatter`s fundamentals of veterinary ophthalmology / David J. Maggs, Paul E. Miller, Ron Ofri. ― Saunders Elsevier: St Louis. Mo. 2013, 506 pages.
16. Veterinary Ophthalmology: Two Volume Set (5th edition) / Kirk N. Gelatt (Editor), Brian C. Gilger (Editor), Thomas J. Kern (Editor) ― Chicester, Wiley-Blackwell (an imprint of John Wiley & Sons Ltd), 2013, 2260 pages.
17. Williams, D.L. Lens morphometry determined by B-mode ultrasonography of the normal and cataractous canine lens // Veterinary Ophthalmology. ― March 2004, Volume 7, Issue 2, p. 91–95.
18. Williams, J. Ultrasonography of the eye / Williams, J., Wilkie D.A. // Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian. ― 1996. ―1;18(6), р.667―676.

Summary

S.A. Boyarinov

Application of ultrasonic technique in the diagnosis of secondary glaucoma in dogs

Secondary glaucoma in dogs is characterized by marked severity of pathological processes. As a result of these processes the transparency of optical media of the eyeball is often violated, which complicates further diagnosis of intraocular changes, treatment and prognosis of the disease. Ultrasound examination of the eye expands the diagnostic potential of the veterinary ophthalmologist and also helps to obtain full information about the status of intraocular structures.

Скачать статью «Применение ультразвукового метода исследования в диагностике вторичной глаукомы у собак»